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停止AIH患者的免疫抑制治疗:是否合理?|专家视角

文章出处:云顶娱乐首页 发表时间:2019-08-13 22:42
停止AIH患者的免疫抑制治疗:是否合理?|专家视角


自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)是一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症,以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点,如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。AIH可表现为轻微的亚临床病程,也可急性发作,极少数患者可暴发急性肝衰竭。
 
 
 
本病可发生于任何年龄段(但大部分患者年龄大于40岁),其中80%的患者是女性。
 
 
 
关于AIH的管理,有许多悬而未决的问题。目前只发表了12项相关随机对照研究。这些研究大多集中于AIH的初始治疗,并已明确表明免疫抑制治疗可降低患者5年死亡率。基于这些研究,AIH的初始治疗以类固醇药物(通常为泼尼松[龙])为基础,并会联合第二种药物——通常称为类固醇减量制剂(steroid-sparing agent),联合治疗可显著减少类固醇药物剂量及其副作用。最常用的标准类固醇减量制剂是硫唑嘌呤,在硫唑嘌呤不耐受患者中,用吗替麦考酚酯(MMF)或6-巯基嘌呤替代。
 
 
 
经过2年的治疗,80%-90%的患者可出现完全生化应答(定义为转氨酶水平和IgG水平恢复正常)。未能达到完全生化应答则与预后不良有关。相对的,肝组织学缓解率较低(55%-70%)。
 
 
 
一个重要的问题是:AIH的免疫抑制治疗(IST)应持续多久?各指南都没有达成一致意见。最近的EASL指南建议,在经过至少3年的治疗和至少24个月的生化缓解后,考虑停药。BSG指南则推荐一种“个性化”的治疗方法。AASLD指南则推荐出现生化和组织学缓解,并且治疗时间至少持续24个月后,再考虑停药。
 
 
 
我们回顾了1972年至2018年间发表的关于停止免疫抑制治疗的论文,以探究AIH中免疫抑制治疗(IST)的停止是否合理。
 
 
 
调查结果
 
 
 
1. 停药后AIH复发率在25%-100%之间。这些研究在复发定义、停药前IST持续时间、停药前生化和组织学缓解标准等方面存在异质性。
 
 
 
2. 停药后复发的相关因素包括:(1)未明确出示病因;(2)存在其他自身免疫性疾病;(3)生化缓解时间更长;(4)停药后血清转氨酶升高。关于复发风险与年龄、IST持续时间和组织学缓解失败之间关系,并未得到一致结果。
 
 
 
3. 复发的结局:一项梅奥医院的研究表明,与复发患者相比,持续缓解的患者发展为肝硬化、肝病相关死亡或肝移植的概率相似。然而,此研究对缓解的定义为ALT<2×ULN,所以上述比较结果可能是无效的。
 
 
 
在其他研究中,一次复发似乎并不影响AIH的长期结局。然而,多次复发确实存在不利影响。在一项研究中,肝硬化和肝功能失代偿患者的复发次数高于未发生这些并发症的患者。在另一项长期研究中,每10年超过4次复发与不良结局相关。还有一项研究显示,超过3次的复发预示了较差的结局。
 
 
 
令人欣慰的是,80%-90%的复发患者在恢复泼尼松(龙)治疗后,生化指标再次达到缓解。标准初始治疗方案(泼尼松[龙]+硫唑嘌呤)比维持治疗方案(低剂量泼尼松[龙]或硫唑嘌呤)更容易在再治疗中获得缓解。
 
 
 
4. 持续免疫抑制治疗至少可在5年内降低AIH复发的风险。然而,没有证据表明常规的(相对于选择性的)长期免疫抑制治疗能改善疾病结局。
 
 
 
5. 长期免疫抑制治疗的风险:AIH患者发生肝外癌症的风险增加,尤其是非黑色素瘤性皮肤癌,这可能与长期IST有关。长期的皮质类固醇治疗与体重增加、低创伤性骨折、糖尿病以及可能的血管疾病有关。
 
 
 
结论
 
 
 
虽然还需要进一步的研究,但现有证据支持在一些获得缓解的AIH患者中停药。另外,建议停药前行肝组织学检查,肝内无炎症活动时方可考虑停药。
 
 
 
文献索引:Laura Harrison, Dermot Gleeson. Stopping Immunosuppressive Treatment in Autoimmune Hepatitis (AIH): Is It Justified (and in Whom and When)? Liver International. 2019;39(4):610-620.
 
参考文献:中华医学会肝病学分会, 中华医学会消化病学分会, 中华医学会感染病学分会. 自身免疫性肝炎诊断和治疗共识(2015)[J]. 胃肠病学, 2016(3).
 
 
 
 
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